Al Dipartimento di Architettura
Via della Mattonaia, 14 
c.a.p. 50121 - FIRENZE 

........ sottoscritt................................................................. chiede di partecipare al
CONCORSO PER LA REALIZZAZIONE DEL NUOVO MARCHIO DEL CONSORZIO CHIANTI RÙFINA
A tal fine, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace (art. 76 DPR 445/00),
DICHIARA
ai sensi degli artt. 19, 19 bis, 46 e 47 del D.P.R. 445/2000:
1)	Cognome …………………………….…. Nome…………………………..…..............;
2)	Matricola n°…………………………………….
3)	di essere nat…  il ………….. a …..………….…………        (Prov. di  ………….….....);
4)	codice fiscale….………………………….…………… ;
5)	di risiedere in ………………(Prov. di …………...) via ……………………..……… n …………. cap……………….. telefono…………………….………………....;
6)	di essere in possesso della cittadinanza (indicare la cittadinanza italiana o di altro Paese) ……………………………………………………………..…............................................ 
7)	di avere adeguata conoscenza della lingua italiana (per i cittadini stranieri);
8)	.... sottoscritt...... elegge, ai fini della presente procedura, il proprio recapito al seguente indirizzo, impegnandosi a comunicare tempestivamente le eventuali variazioni e riconoscendo che l’Amministrazione non assume nessuna responsabilità in caso di irreperibilità del destinatario.
Cognome ………………………… Nome …………….. 
Cognome acquisito ..........................................(qualora sia necessario ai fini del recapito postale) Via……………… n………… Comune……………… Provincia … cap ……………….. telefono …………….………… cellulare .................................................... 
indirizzo e-mail ………………………………
9)....... sottoscritt.... si impegna a notificare tempestivamente le eventuali variazioni dei recapiti di cui sopra che dovessero intervenire successivamente alla data di presentazione della presente domanda.

10)...... sottoscritt.... dichiara inoltre di aver preso visione del contenuto del bando di concorso

Firenze, ………………………………
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